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第一部份 自我介紹-喂,先生/小姐/太太你好,我姓X,你好,這次香港大學與臺灣政治大學以及日本琉球大學合辦一項國際民意調查,目的是為了瞭解香港﹑澳門、台灣以及沖繩這四個地區居民的身份認同的情況﹐純粹作為學術研究用途。想阻您幾分鐘時間,而你提供資料係會絕對保密。

S1-請問你既電話號碼係唔係xxxx xxxx?
唔係 (skip to end)

S2-請問你呢伙有幾多人住呢?
__
拒絕回答

第二部份 選出被訪者

S3-請問你屋企而家有幾多位18 歲或以上既人係度?(訪問員可直接問是否只有一位符合資格既人係屋企,如果是,可立即訪問那位人士。)因為我地要隨機抽樣,如果多過一位,請你叫即將生日果位黎聽電話。(訪問員可舉例說明:『即係有冇12月或未來三個月內生日既人係度?』)【如果戶中冇成年人,訪問告終;多謝合作,收線。】
冇 (skip to end)
家人拒絕回答 (skip to end)
訪者拒絕回答 (skip to end)

第三部份 問卷部份

Q1-整體來說,請問您覺得定居在台灣的居民是台灣人,是中國人,還是兩者都是呢?
是台灣人
是中國人
是台灣人也是中國人
由台灣居民自己決定
其它
唔知/難講
拒絕回答

Q2-如果中國政府允許台灣人民自由選擇台灣的前途﹐您認為台灣應該獨立嗎﹖【假設】
應該獨立
不應該獨立
由台灣居民自己決定
其它
唔知/難講
拒絕回答

Q3-如果中國政府不允許台灣人民自由選擇台灣的前途﹐您認為台灣應該獨立嗎﹖
應該獨立
不應該獨立
由台灣居民自己決定
其它
唔知/難講
拒絕回答

Q4-整體來說,請問您覺得定居在澳門的居民是澳門人,是中國人,還是兩者都是呢?
是澳門人  
是中國人 
是澳門人也是中國人 
由澳門居民自己決定
其它
唔知/難講
拒絕回答

Q5-如果中國政府允許澳門人民自由選擇澳門的前途﹐您認為澳門應該獨立嗎﹖【假設】
應該獨立
不應該獨立
由澳門居民自己決定
其它
唔知/難講
拒絕回答

Q6-如果中國政府不允許澳門人民自由選擇澳門的前途﹐您認為澳門應該獨立嗎﹖
應該獨立
不應該獨立
由澳門居民自己決定
其它
唔知/難講
拒絕回答

Q7-整體來說,請問您覺得定居在沖繩的居民是沖繩人,是日本人,還是兩者都是呢?【必要時說明:琉球為沖繩的別稱,現為日本的一個縣】
是沖繩人
是日本人
是沖繩人也是日本人
由沖繩居民自己決定
其它
唔知/難講
拒絕回答

Q8-如果日本政府允許沖繩人民自由選擇沖繩的前途﹐您認為沖繩應該獨立嗎﹖【假設】
應該獨立
不應該獨立
由沖繩居民自己決定
其它
唔知/難講
拒絕回答

Q9-如果日本政府不允許沖繩人民自由選擇沖繩的前途﹐您認為沖繩應該獨立嗎?【假設】
應該獨立
不應該獨立
由當地居民自己決定
其它
唔知/難講
拒絕回答

Q10-如果兩組球隊比賽﹐一組是香港隊﹐另一組是中國隊﹐您會支持哪一隊﹖
支持香港隊  
支持中國隊  
都支持 
都不支持 
其它
唔知/難講
拒絕回答

Q11-如果中國球隊和英國球隊比賽﹐您會支持中國隊還是支持英國隊?
支持中國隊  
支持英國隊  
都支持 
都不支持 
其它
唔知/難講
拒絕回答

Q12-請問您覺得您自己是香港人,是中國人,還是兩者都是呢?
是香港人  
是中國人 
是香港人也是中國人 
其它
唔知/難講
拒答

Q13-如果中國政府允許香港人民自由選擇香港的前途﹐您認為香港應該獨立嗎﹖【假設】
應該獨立
不應該獨立 (Skip to Q15)
由香港居民自己決定 (Skip to Q16)
其它 (Skip to Q16)
唔知/難講 (Skip to Q16)
拒答 (Skip to Q16)

Q14-有關主張香港應該獨立的理由當中,有五種說法,請問您比較贊成哪一種說法?【讀出選項】
香港人和中國人是不同的民族 (Skip to Q16)
香港不是中國的領土 (Skip to Q16)
香港的政治、經濟、社會結構和大陸不同(含:生活方式不一樣【不讀出】)(Skip to Q16)
香港居民有獨立自主的能力 (Skip to Q16)
大部分香港居民有獨立的意願 (Skip to Q16)
其它理由 (Skip to Q16)
唔知/難講 (Skip to Q16)
拒答 (Skip to Q16)

Q15-有關主張香港不應該獨立的理由當中,有五種說法,請問您比較贊成哪一種說法?【讀出選項】
香港人和中國人是同一個民族
香港是中國的領土
香港的政治、經濟、社會結構和大陸相同(含:生活方式一樣【不讀出】)
香港居民沒有獨立自主的能力
大部分香港居民沒有獨立的意願
其它理由
唔知/難講
拒答

Q16-如果中國政府不允許香港人民自由選擇香港的前途﹐您認為香港應該獨立嗎﹖
應該獨立
不應該獨立
由香港居民自己決定
其它
唔知/難講
拒答

Q17-接下來,我們想問一問您對香港人與中國人的看法。首先請您用0至10來表示您自認為是香港人身份的程度,其中10表示完全是香港人,0表示完全不是香港人,請問您覺得您自己是香港人的程度是多少?
_________
唔知/難講
拒答

Q18-再請您用0至10來表示您自認為是中國人身份的程度,其中10表示完全是中國人,0表示完全不是中國人,請問您覺得您自己是中國人的程度是多少?
_________
唔知/難講
拒答

第四部份 個人資料-我想問你些少少個人資料,方便分析

D1-性別

D2-年齡 (準確數字)
18至25
26至50
51至75
76至98
唔肯講

D3-教育程度
小學或以下
中一至中三
高中
大專或以上
拒絕回答

D4-你係屬於
中國人
澳門人
土生葡人
葡國人
其他(請註明)
拒絕回答

D5-宗教信仰
冇宗教信仰
基督教
天主教
佛教
回教
道教
伊斯蘭教
摩門教
其他(請註明)
拒絕回答

D6-職業
行政及專業人員
文職及服務人員
勞動工人
學生
家庭主婦
其他(失業、已退休、及其他非在職者)
不能辨別
拒絕回答