喂，先生／小姐／太太你好，我姓X，係香港大學民意研究計劃既訪問員黎既，我地而家同香港泌尿外科學會合作進行緊一項有關膀胱過度活躍症既調查，想訪問一下你既意見，我地只會阻你幾分鐘時間。請你放心，你既電話號碼係經由我地既電腦隨機抽樣抽中既，而你提供既資料係會絕對保密既。
[S1] 請問你既電話號碼係唔係xxxx xxxx?
係
唔係 (skip to end)
[S2] 請問你住喺邊區呢？
灣仔
東區
中西區
南區
西貢
沙田
北區
大埔
觀塘
九龍城
黃大仙
旺角
深水步
油尖
離島
荃灣
葵青
屯門
元朗
拒答
[S3] 請問你呢伙有幾多人住呢？（入實數）
__________
拒答
[S4] 請問你屋企而家有冇年齡介乎40 – 79歲既人係度，如果多過一個，請你叫即將生日果位黎聽電話。（訪問員可舉例說明：『即係有冇8 / 9月或未來三個月內生日既人係度？』）【如果戶中冇40 – 79歲既人，訪問告終；多謝合作，收線。】
有
冇 訪問完成，多謝合作，拜拜。（skip to end）
拒答 訪問完成，多謝合作，拜拜。（skip to end）
[S5] 請問你既年齡係：
40-49
50-59
60-69
70-79
冇 訪問完成，多謝合作，拜拜。（skip to end）
拒答 訪問完成，多謝合作，拜拜。（skip to end）
第三部分 問卷主體部分
(I) 徵狀
[Q1] 請問你平均一天內飲幾多杯清水或其他飲料？
0–2杯
3–4杯
5–6杯
7–8杯
超過8杯
唔知／難講
拒答
[Q2] 咁喺過去四星期內，你有冇出現以下既情況？【讀出答案，次序由電腦隨機排列，可選多項；如被訪者覺得尷尬，訪問員請解釋這些問題是有助瞭解香港市民的整體情況，而所提供的數據只會作綜合分析用，並表示之後的問題會比較平常（不敏感），希望他們可以繼續合作。】
平均每日24小時內小便超過8次
在睡覺的時候，你每晚平均需要起床上廁所2次或以上
經常突然的尿急或尿急時無法忍耐而需要立即上廁所
突然出現尿急，而引致漏尿既情況出現
冇以上提及既情況 結束訪問
唔知／難講 結束訪問
拒答 結束訪問
[Q3] 你有冇喺大笑時或跑步時出現漏尿既情況？
有 結束訪問
冇
唔知／難講 結束訪問
拒答 結束訪問
[Q4] 請問你而家有冇以下既病患：【讀出答案，次序由電腦隨機排列，可選多項】
糖尿病 結束訪問
一個月內有兩次或以上既膀胱炎 結束訪問
膀胱結石 結束訪問
冇以上病患
唔知／難講 結束訪問
拒答 結束訪問
[Q5] 咁你出現剛才提過既小便徵狀有幾耐？徵狀即包括每日小便既次數頻密、無法忍尿、夜尿習慣或漏尿。
_________年／_________個月
唔記得／唔知／難講
拒答
(II) 治療及對生活質素的影響
[Q6] 以上小便既徵狀對你日常生活有乜野影響？【讀出答案，次序由電腦隨機排列，可選多項】
覺得好唔方便
影響工作／日常作業
影響睡眠質素
減少外出活動
經常搵廁所／留意廁所既位置
感到精神困擾
其他 (請註明):____________
唔知／難講
拒答
[Q7] 出現左以上小便既徵狀後，你有冇向醫生求診？包括中醫及西醫。
有
冇 (go to Q14)
唔知／難講 (go to Q14)
拒答 (go to Q14)
[Q8] 咁係邊一科既醫生呢？ 【讀出答案，次序由電腦隨機排列，可選多項】
普通科
泌尿科專科
婦科（女性被訪者）
中醫
其他 (請註明):____________
唔知／難講
拒答
[Q9] 現時你有冇服用西藥去改善呢D小便徵狀？
有 (go to Q12)
冇
唔知／難講
拒答
[Q10] 咁你以前有冇服用過西藥？
有
冇 (go to Q13)
唔知／難講 (go to Q13)
拒答 (go to Q13)
[Q11] 點解現時無再服用西藥？(All go to Q13)
病情已好轉
無須要
用處不大
因副作用而停用
藥貴／經濟問題
麻煩／唔記得食
其他(請註明):__________
唔知／難講
拒答
[Q12] 咁你認為現時服用既西藥效果如何？
良好
一般
欠佳／用處不大
唔知／難講
拒答
[Q13] 你有冇接受過其他治療？【讀出答案，次序由電腦隨機排列，可選多項】(All go to Q16)
盆骨訓練
手術
針灸
中藥
其他(請註明):__________
冇接受其他治療
唔知／難講
拒答
[Q14] 你點解冇向醫生求診？【讀出答案，次序由電腦隨機排列，可選多項】
認為同年齡漸長有關，屬正常生理現象
自行購買成藥或健康產品服用
感到怕羞或尷尬
怕知道有乜野病
問題未算嚴重或感到極大困擾，所以不理會
認為藥物治療無效或?有藥物可治療
其他(請註明):__________
唔知／難講
拒答
[Q15] 咁你有冇打算向醫生求診？
有
冇
唔知／難講
拒答
(III) 對「膀胱過度活躍症」的瞭解
[Q16] 喺呢個訪問之前，你有冇聽過乜野係「膀胱過度活躍症」？
從未聽聞
曾經聽聞，但唔知係乜野
曾經聽聞，亦清楚係乜野
唔知／難講
拒答
[Q17] 如果有新既藥物可以控制小便既徵狀，例如小便頻密、突然尿急、夜尿或漏尿，你會唔會向醫生求診及瞭解？
會
唔會
唔知／難講
拒答
第四部分 個人資料
[DM1] 性別
男
女
[DM2] 教育程度
小學或以下
中學
預科
專上非學位
專上學位
研究院或以上
拒絕回答
[DM3] 請問你係在職定係退休人士？
在職人士（包括全職或兼職）
退休人士
家庭主婦
學生
失業／待業
拒絕回答
[DM4] （只問在職人士）職業
經理及行政人員
專業人員
輔助專業人員
文員
服務工作及商店銷售人員
漁農業熟練工人
手工藝及有關人員
機台及機器操作員及裝配員
非技術工人
不能辨別
其他(請註明):__________
拒絕回答
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