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| 第一部份 自我介紹-喂，先生/小姐/太太你好，我姓X，我係香港大學民意研究計劃既訪問員黎既，我地想訪問你一D社會問題既意見，我地只會阻你幾分鐘時間。請你放心，你既電話號碼係經由我地既電腦隨機抽樣抽中既，而你提供既資料係會絕對保密既。如果你對今次既訪問有任何疑問，你可以打去熱線電話xxxx-xxxx 同我地既督導員XXX聯絡，或者係辦公時間打去熱線電話xxxx-xxxx 查詢今次訪問既真確性同埋核對我既身份。 |
| S1-請問你既電話號碼係唔係xxxx xxxx? |
| 係 |
| 唔係 (skip to end) |
| S2-請問你住響邊區呢？ |
| 灣仔 |
| 東區 |
| 中西區 |
| 南區 |
| 觀塘 |
| 九龍城 |
| 黃大仙 |
| 旺角 |
| 深水步 |
| 油尖 |
| 西貢 |
| 沙田 |
| 離島 |
| 荃灣 |
| 葵青 |
| 屯門 |
| 元朗 |
| 北區 |
| 大埔 |
| 拒絕回答 |
| S3-請問你呢伙有幾多人住呢？ |
| __ |
| 拒絕回答 |
| 第二部份 選出被訪者 |
| S4-請問你屋企而家有幾多位18 歲或以上既人係度？(訪問員可直接問是否只有一位符合資格既人係屋企，如果是，可立即訪問那位人士。)因為我地要隨機抽樣，如果多過一位，請你叫即將生日果位黎聽電話。（訪問員可舉例說明：『即係有冇6月或未來三個月內生日既人係度？』）【如果戶中冇成年人，訪問告終；多謝合作，收線。】 |
| 有 |
| 冇 (skip to end) |
| 家人拒絕回答 (skip to end) |
| 訪者拒絕回答 (skip to end) |
| 第三部份 問卷部份 市民對政制發展意見調查--跟住落來我地會問有關一D政制發展既問題 |
| [Q1]就2012年行政長官選舉方面，有意見認為應該將現有既800人選舉委員會，加上約400名民選區議員，組成約1,200人既提名委員會，而50名委員可提名1位行政長官候選人，最後由市民一人一票選出行政長官。你有幾支持或者反對呢個方案？ 非常支持 幾支持 一半半／一般 幾反對 非常反對 唔知／難講 拒答 [Q2]另外有意見認為，行政長官選舉應該加入一 D預先篩選機制，確保中央政府能夠接受候選人，然後由市民一人一票選出行政長官。你有幾支持或者反對加入呢D預先篩選機制？ 非常支持 幾支持 一半半／一般 幾反對 非常反對 唔知／難講 拒答 [Q3]又有意見認為，行政長官選舉應該毋須加入預先篩選機制，但要加入一D預先溝通機制，即係話有意參選人士要事先透過呢D機制同中央政府溝通，先至成為候選人，以免香港巿民選出中央不能接受既行政長官。你有幾支持或者反對設立呢D預先溝通機制？ 非常支持 幾支持 一半半／一般 幾反對 非常反對 唔知／難講 拒答 [Q4]就2012年立法會選舉方面，有意見認為應該採用混合選舉模式，一半議席由單議席單票以簡單多數制產生，另一半議席則由全港單一選區按比例代表制產生，每名市民可以投兩票。你有幾支持或者反對呢個方案？ 非常支持 幾支持 一半半／一般 幾反對 非常反對 唔知／難講 拒答 [Q5]政府將會發表政制檢討綠皮書，就普選行政長官及立法會方案諮詢公眾，你認為呢個諮詢工作應該進行幾多個月？<font color=0000F0>[訪員輸入準確月數] 應該諮詢___________ 個月 唔知／難講／視乎情況 拒答 [Q6]你認為今年既七一遊行應唔應該以爭取普選為主題？ 應該 唔應該 根本唔應該組織七一遊行 唔知／難講 拒答 |
| V1-你係唔係登記選民? |
| 係 (包括剛登記) |
| 唔係 |
| 拒答 |
| V2-(只問登記選民)你係舊年立法會選舉中有冇投票? |
| 有 |
| 冇 |
| 唔記得 |
| 拒答 |
| V4-(只問登記選民)你係過往既各級議會選舉中有冇投過票？ |
| 有 |
| 冇 |
| 唔記得 |
| 拒答 |
| 第四部份 個人資料-我想問你些少少個人資料，方便分析 |
| D1-性別 |
| 男 |
| 女 |
| D2-年齡 (準確數字） |
| _____ |
| 唔肯講 |
| D2b-【只問不肯透露準確年齡被訪者】年齡 (範圍）[訪問員可讀出範圍] |
| 18-20 |
| 21-24 |
| 25-29 |
| 30-34 |
| 35-39 |
| 40-44 |
| 45-49 |
| 50-54 |
| 55-59 |
| 60或以上 |
| 唔肯講 |
| D3-教育程度 |
| 小學或以下 |
| 中學 |
| 預科 |
| 專上非學位 |
| 專上學位 |
| 研究院或以上 |
| 拒絕回答 |
| D4-請問你住緊既單位係： |
| 自置，定係 |
| 租住既呢？ |
| 拒答 |
| D5-居住房屋 |
| 公營租住房屋 |
| 房屋委員會補助出售單位 |
| 房屋協會補助出售單位 |
| 私人住宅單位 |
| 村屋：別墅/平房/新型村屋 |
| 村屋：簡單磚石蓋搭建築物/傳統村屋 |
| 公營臨時房屋 |
| 私人臨時房屋 |
| 員工宿舍 |
| 其他 |
| 拒答 |
| D6-職業 |
| 經理及行政人員 |
| 專業人員 |
| 輔助專業人員 |
| 文員 |
| 服務工作及商店銷售人員 |
| 漁農業熟練工人 |
| 手工藝及有關人員 |
| 機台及機器操作員及裝配員 |
| 非技術工人 |
| 學生 |
| 家庭主婦 |
| 不能辨別 |
| 其他(包括失業、巳退休、及其他非在職者) |
| 拒絕回答 |
| D7-你認為你既家庭屬於以下邊個階級?（讀出首五項答案） |
| 上層階級 |
| 中產階級既上層 |
| 中產階級 |
| 中產階級既下層 |
| 下層或基層階級 |
| 唔知／難講 |
| 拒答 |
| D8-出生地 |
| 香港 |
| 中國大陸 |
| 台灣 |
| 澳門 |
| 東南亞（e.g. 馬來西亞、印尼、越南) |
| 加拿大 |
| 美國 |
| 澳洲 |
| 英國 |
| 其他 |
| 唔知道 |
| 拒絕回答 |
| D9-咁你黎左香港幾耐？ |
| __ |
| 唔記得 |
| 拒答 |
